原标题: 调查丨“东方之星”一分钟翻沉究竟发生什么？独家3D视频还原经过
2015年6月1日21时32分，“东方之星”号客轮在长江大马洲水道翻沉。船上454人，442人死亡，12人生还。
事件发生后，经国务院批准成立调查组，由安监总局牵头，工信部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局等多方面组成。调查期间：
收集各类证据资料1607份、711万字；
形成询问笔录274份、50余万字；
对360平方千米内的14个重点区域进行多轮勘查和分析……
历时半年，“东方之星”翻沉事件调查报告发布。
“东方之星”号客轮翻沉事件调查结果公布
国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
依据有关法律法规和规定，调查组建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门43名有关人员给予党纪政纪处分。其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府对重庆东方轮船公司进行停业整顿。调查组还对水上交通管理部门和企业提出了防范和整改措施建议。
行船：遭遇罕见极端天气 狂风暴雨掀翻客轮
1、天气突变 半小时内变疾风骤雨
“东方之星”号上有46名船员，其中包括52岁的船长张顺文。张顺文是个老水手，他在船上工作32年，有17年当船长的经验。
一路上，轮船按计划停靠码头，游客上岸观光。6月1日中午，“东方之星”从湖北赤壁再次起航，前往荆州。这时天气还不错，多云，风力2级，能见度10千米以上。
△“东方之星”资料图
入夜，“东方之星”继续航行。事后曾有说法称，“东方之星”当天在赶时间航行。调查证实，该船原计划6月2日早8点抵达荆州，但由于荆州接载船上乘客出游的客车有其他任务，要推迟一个半小时到港。因此，“东方之星”从赤壁出发后放慢了速度，并不存在赶时间问题。同时，夜航也符合相关规定。
晚上21点左右，轮船前方远处出现闪电，下起小雨。
与此同时，一艘名为”长航江宁“号的轮船也行驶在附近水域。该船船长在雷达屏上发现前方1500米处显示雨的杂波，于是命令慢车，并在21:07告知”东方之星“：本船已慢车，准备稳船，如天气不好将在前方抛锚。
21:19，张顺文听见风雨声加大，从自己的房间进入驾驶室。此时，大副刘先禄正在雷达显示器后指挥驾驶，舵工李明万在操舵，水手黎昌华则站在车钟旁协助瞭望。张顺文向大副刘先禄了解情况后，接手指挥。
2、暴风裹船后退 调查证实船长并未掉头
21:21，风力迅速增至10级，能见度严重下降，张顺文命令大副减速，左微舵。他打算转向顶风至右岸一侧水域后抛锚。船速减至12千米/小时。
21:24，强风吹得轮船开始后退。1分钟后，后退速度达到5.6千米/小时。
这个后退的轨迹，在事后被误解为“船长令船舶掉头”，从而导致轮船翻沉。但调查证实，AIS轨迹回放中的后退轨迹是位移方向，而非艏向，“东方之星”并没有掉头。
3、龙卷风并非元凶 轮船遭遇罕见“下击暴流”
21时26分，客轮所处水域突遇下击暴流袭击。
船长张顺文察觉到船在后退，他命令大副加车，后退速度减缓。然而，就在此时，风速瞬间增至32-38米/秒，风力达到12-13级，轮船很快失去了控制。约21:32，客轮翻沉。
△视频：专家解疑东方之星翻沉是否与龙卷风有关
事发后，曾有消息称是“龙卷风刮翻客轮”。调查显示，当晚21:20-21:26，事发地北侧约8公里处老台深水码头的确出现龙卷风，但距离江岸约100米，并未影响江面。
由中国工程院两位院士牵头的气象专家组成的气象调查组认定，真正导致客轮翻沉的元凶，是一种名为“飑线伴有下击暴流”的罕见极端天气。
根据雷达记录数据，当天21时26分，事发地发生下击暴流，瞬时极大风力达12至13级，持续时间约6分钟。下击暴流，是指一种雷暴云中局部性的强下沉气流，到达地面后会产生一股直线型大风，越接近地面风速会越大，最大地面风力可达15级。
同时，由于下击暴流持续时间极短、尺度极小，目前很难对实现其预警。美国的研究表明，其预警时间与其距离雷达的距离有关：距离20-45公里，可提前5.5分钟预警；45-80公里，提前预警的时间为0；小于20公里或大于80公里的则无法准确预警。在事发地，最近的岳阳天气雷也在50公里，事发前难以对下击暴流作出预警。
沉没：一分钟内 客轮从倾斜到翻沉
1、21:32 时钟定格 信号消失视频：130秒动画还原“东方之星”号客轮翻沉全过程
21:28，休班的大副程林、谭健也赶到驾驶室。21:30，“东方之星”失控，开始进水，1分钟后主机熄火，随后AIS与GPS信号消失。
当沉船打捞出水后，人们在驾驶室和机舱里找到石英钟，时间分别定格在21:33和21:32。调查组最终认定：“东方之星”在21:31向右横倾，在21:32翻沉。
一艘大型客轮，为何在短短一分钟内就完全沉没了？调查组专家解释，船舶在风浪下倾覆往往比碰撞倾覆更快。统计数据显示，当船舶因碰撞而沉没，如果留有10分钟时间翻沉，还可能有10%左右的人存活。
2、事发水域三船遭风袭 但其抗风压倾覆能力不同
事发时，在大马洲水域，还有两艘船即“长航江宁”和“翔渝9号”，都遭遇了暴风雨袭击。
其中，“长航江宁”外形与“东方之星”相似，受风面积更大，在强风暴雨作用下也出现了下漂、后退的航迹。为何其他船没事，“东方之星”却沉了？
调查认为，船舶排水量、吃水、上层建筑型式、风压稳性衡准数等方面的差异导致了不同的结果。“长航江宁”轮为汽车滚装船，其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的3.3倍，吃水比“东方之星”轮深0.49米。“翔渝9号”轮为货轮，重载下行，船速快，且为右舷船尾来风，受风面积小，实际排水量为“东方之星”的5.2倍，吃水比“东方之星”轮深1.94米，风压稳性衡准数超过20，抗风能力远远超过“东方之星”轮。
我国内河航区由高到低分为A、B、C级，主要依据波浪高度划分。“长航江宁”轮的核定航区为A级，在B级航区遭受12级横风时，丧失稳性，而“东方之星”的核定航区为B级，在遭受9级横风时，即丧失稳性。因此，“长航江宁”轮抗风能力比“东方之星”轮强。
调查报告认定：“东方之星”轮抗风压倾覆能力虽然符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
2、船长并未弃船逃跑 被认定在紧急状态下应对不力
12名幸存者中，有6名船员和6名乘客，其中包括船长张顺文。
事发后，有人质疑张顺文弃船逃跑。但调查证实，轮船倾覆时，张顺文仍然在驾驶室内，并没有弃船逃跑。轮船倾覆后，他在水中摸到左舷窗户，然后钻出水面，顺流游上左岸。
调查组认定：船长和当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，未向外发出求救信息，未向全船发出警报，在紧急状态下应对不力。△视频：专家谈东方之星船长的责任
张顺文上岸后，遇到轮机长杨忠权、大副谭健和程林，4人沿岸边寻找其他幸存者。后遇到一艘工程船，张顺文借手机报告船舶翻沉。
23:40，岳阳海事局负责人与获救的船长张顺文通话，确认“东方之星”轮已遇险翻沉。
6月2日00:10，船长张顺文向重庆东方轮船公司值班员报告船舶翻沉，该公司随后启动应急预案，并向万州区人民政府报告。
01:15，事件经岳阳海事局、长江海事局、中国海上搜救中心逐级上报至交通运输部和国务院总值班室。
船长张顺文上报有关情况后，被海巡艇带至派出所。
反思：调查组提出七点整改建议
调查组对水上交通管理部门和企业提出了七条防范和整改建议：
1、进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施。
2、提高船舶检验技术规范要求，完善船舶设计、建造和改造的质量控制体制机制。
3、进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设。
4、加强内河航运安全信息化动态监管和应急救援能力建设。
5、深入开展长江航运安全专项整治。
6、严格落实企业主体责任，全面加强长江旅游客运公司安全管理。
7、加大内河船员安全技能培训力度，提高安全操作能力和应对突发事件的能力。
